PLANO DE SAÚDE COBROU COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA? STJ DEFINE NOVOS LIMITES E VOCÊ PODE TER DIREITO À RESTITUIÇÃO!

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que os valores de coparticipação pagos pelos beneficiários de planos de saúde não podem exceder o valor da mensalidade do plano. Além disso, a Corte estabeleceu um limite máximo de 50% sobre o valor contratado entre a operadora e o prestador do serviço.

Fundamentação Legal

O STJ fundamentou sua decisão considerando as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que regulamenta a aplicação da coparticipação e franquias, estabelecendo limites para evitar cobranças excessivas.

De acordo com a relatora do caso no STJ, a ministra Nancy Andrighi, é necessário “proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, a partir do estabelecimento de limites objetivos para evitar que o pagamento a título de coparticipação/franquia se torne empecilho ao pleno uso do serviço contratado”.

A ministra também amparou a decisão no artigo 19, II, “b”, da Resolução Normativa 465/2022 da ANS, para limitar a cobrança da coparticipação “ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde”.

A jurisprudência do STJ já vinha se consolidando no sentido de que a cobrança de coparticipação não pode representar um obstáculo ao acesso dos beneficiários aos serviços de saúde. Dessa forma, a decisão reforça a necessidade de compatibilizar a sustentabilidade dos planos com a proteção dos consumidores, evitando a imposição de encargos financeiros desproporcionais.

Impactos da Decisão para os Beneficiários

Com essa decisão, as operadoras não poderão mais cobrar valores de coparticipação que ultrapassem o valor da mensalidade do plano de saúde, nem poderão exceder o percentual de 50% do custo do procedimento realizado. Isso garante maior previsibilidade e proteção ao consumidor, impedindo que cobranças desproporcionais comprometam o acesso aos serviços médicos contratados.

Para os beneficiários que foram cobrados em valores superiores a esses limites, abre-se a possibilidade de reaver os montantes pagos indevidamente, bem como pleitear indenizações em casos de abusos.

Como Proceder Diante de Cobranças Indevidas?

1. Solicitação de extratos e documentos: O primeiro passo é requerer à operadora um extrato detalhado das cobranças realizadas a título de coparticipação.

2. Reclamação administrativa: Caso haja irregularidades, o beneficiário pode formalizar uma reclamação diretamente com a operadora e junto à ANS.

3. Assessoria jurídica especializada: Em caso de negativa da operadora, é recomendável ingressar com uma ação judicial para requerer a restituição dos valores pagos indevidamente e, quando cabível, indenização por danos materiais e morais.

   
   

Assistência Jurídica para Defesa dos Seus Direitos

Nosso escritório é especializado em direito da saúde e está pronto para auxiliar beneficiários de planos de saúde que tenham sido lesados por cobranças indevidas. Se você suspeita que está pagando valores abusivos a título de coparticipação, entre em contato conosco para uma análise detalhada do seu caso.

Por

Matheus Brito